1. 本人完整地聽到了對種植治療的說明，明白治療全過程。
2. 本人把本人掌握的本人健康情況告知給了主治醫(yī)生，知道這些資料對種植治療很重要。
* 接受手術(shù)史: * 心臟病: * 高血壓:
* 糖尿病: * 肝炎: * 結(jié)核:
* 過敏癥: * 出血癥: * 因藥引起的反應(yīng):
* 酒: * 煙: * 其它:
3. 為了修復(fù)本人缺損的牙齒，選擇種植治療方法，而不是現(xiàn)有的通常方法。把本人的牙齒委
托給主治大夫治療。
4. 本人接受的種植體治療，也可能失敗，如果這樣，可以再次接受種植治療或者接受其它
鑲牙治療。
本人已經(jīng)了解相關(guān)信息，并表示理解。
5. 本人知道種植治療會引起骨以及牙床的損傷、出血、疼痛、浮腫、炎癥、上頜竇穿孔、上
頜竇炎、神經(jīng)損傷等副作用。
6.本人了解到吸煙、飲酒、過勞等對牙床或者骨的治愈不利的信息。
7. 本人同意：進行種植治療的所拍攝的臨床照片和放射線片、模型、記錄等；為了
牙科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在不透漏本人身份的情況下，對各種資料進行學(xué)術(shù)性發(fā)表。
8. 本人理解：在種植治療中，為了得到更好的結(jié)果，可能會變更治療計劃、增加額外的
治療環(huán)節(jié)等的事項。
9. 本人同意：在種植體治療中，如果需要，根據(jù)主治醫(yī)生的指示，隨時入院接受檢查。
10. 本人同意：對種植治療產(chǎn)生的不可避免的問題（在上述文字里已經(jīng)闡述）
，不追究主治醫(yī)生的責(zé)任。
20 年 月 日 患者、家屬以及監(jiān)護人: (印)
