根管治療術( root canal therapy, RCT)是治療牙髓病、根尖周病的一種最常用和最有效的方法。人們對牙髓病、根尖周病的治療具有悠久的歷史,從已發現最早的古希臘時代(公元前200年)地中海地區那巴第安武士的根管充填 ,到現代的較為完整的根管治療技術和方法,經歷了漫長的發展歷程。然而根管治療術的發展的完善卻主要是在近代。Grossman 博士將1776～1975 年的200 年根管治療術的演變歷史劃分為4 個50年 :
第一階段(1776～1825) :人們用水蛭或無花果膏治療膿腫
牙齒,用燒紅的金屬絲燒灼牙髓,采用金箔充填根管。
第二階段(1826～1875) :建立了第一個牙科學校,創建了
第一本牙科雜志,引進了全麻、橡皮障、牙膠尖、原始形態的倒
鉤髓針等,并開始進行根管消毒。
第三個階段( 1876～1925) :主要成就是X光的發現和發
展、局麻的出現以及確定消毒為根管治療的一部分,如在1895
年拍攝了第一張牙齒X線片。但從1912年開始,由于病灶感
染學說被廣泛接受,出現大量的拔除活髓或死髓牙的情況,牙
髓病學的發展受到了一定的影響。
第四個階段(1926～1975) :放射技術、麻醉、根管治療操作
程序得到提高,有大量的新方法和新材料出現; EDTA、氫氧化
鈣的應用逐漸廣泛,砷劑應用減少;出版了第一部牙髓病學專
著《Root Canal Therapy》(Grossman編著) ;這個階段還見證了銀
尖充填根管的盛衰。
近代的牙髓治療學的進步不僅體現在技術和方法上,也體現在人們對牙髓病學的觀念上。Ingle在20 世紀初就曾經經歷了與腦外科醫生對牙髓病學觀念的沖突,當Ingle解釋Endodontics的含義后,腦外科醫生驚訝的問“你是指就研究牙齒里頭那一點點?”并無不感慨地認為“牙髓病學一定是極端的專業分支了”。然而,現代牙髓病學已發展成為集病因學、診斷學、治療及預防學在內的綜合性、多專業的科學技術領域。
現代根管治療術是牙髓病學中的重要組成部分,它包括根管預備、消毒、充填三大步驟,具有系統的理論體系,使用特殊治療器械,需要精細的操作技術。
近二十多年的發展,使根管治療技術有了明顯的進步,根管治療學已發展為一門獨立的治療學科,成為牙髓病學中的重要部分。詳細闡述根管治療術的牙髓病學專著也在不斷更新。如Ingel和Bakland編著的Endodontics第5 版, Cohen和Burns編著的Pathway of the pulp 第8版,Wine編著的Endodontic therapy等較全面地介紹了根管治療學的理論和實踐; Seltzer編著的Endodontology biologic considerations in endodontics p rocedures,強調了根管治療學的生物學基礎, Gutmann等編著的Problem solving in endodontics主要闡述了臨床根管治療中的難題及解決方法等。國內作為口腔醫學本科生教材用的口腔內科學、牙體牙髓病學等書籍中有關根管治療術的篇幅逐漸增多,內容逐漸豐富,并有相應的專著出版,如王曉儀的《現代根管治療學》、張光誠的《實用根管治療學》等。隨著根管治療器械、設備和技術的不斷進步,國內牙體牙髓病科和口腔科應用根管治療術的比例迅速增高,一些口腔醫學院和口腔專科醫院還設立了解決根管治療中疑難問題的專家診室,并不斷舉辦國內、外專家的
繼續教育講座。根管治療學中的問題已成為許多口腔臨床研究生的研究課題,研究根管治療學的論文也日益增多,上述情況表明現代根管治療術已在國內得到應用,并正在逐步推廣。
在2004 年,中華口腔醫學會牙體牙髓病學專業委員會專門對根管治療技術規范和質量控制標準舉辦了一次全國性的討論會 ,就制定根管治療技術規范和質量控制標準的目的、根管治療的術前準備、根管治療的無痛技術和無菌技術、牙體預備、根管沖洗和消毒、根管充填、牙體修復、病歷書寫的完整和資料的保存以及根管治療術并發癥的處理等問題進行了充分的討論,進一步推動了我國的根管治療技術的規范化和標準化,有利于保護患者和從業醫師的合法權益。實際上,根管治療技術已經成為科室、診室牙科治療水平的標志之一。
1 根管處理前的準備
1. 1 了解患牙特點
1. 1. 1 牙齒形態 包括牙冠外形及完整性、頸部收縮情況、方向和位置、傾斜或扭轉情況等。
1. 1. 2 髓腔及根管系統 包括髓腔形態、根管數目、根管系統狀況、牙齒/根管長度等。
1. 1. 3 根管病理狀態 涉及鈣化、增齡變化、再治療(根管阻塞、塑化) 、尖周狀況和牙周狀況。
1. 2 仔細的臨床檢查、診斷和建議根據根管治療的適應證與非適應證納入治療病例。通過病史、檢查,結合患者的癥狀、全身健康狀態等制定治療方案,并根據情況可以簽署根管治療術知情同意書。
在2004 年的全國性討論會上,許多單位建議采用“根管治療難度系數表”的方式來評估根管治療的操作難度和預測治療效果,以便使根管治療技術的評估更具量化和科學化。X線片是了解患牙情況、輔助臨床診斷、記錄治療過程、保護醫患利益的有效證據,在根管治療術的檢查項目中處在突出重要的位置。最好為平行投照的根尖片。實際上,通過X片,可以了解牙齒本身及牙周的情況,在術前獲得大量的有用信息 (圖1) 。
從圖中至少可以觀察到X線片經常出現的13種體征: 1充填物, 2 髓石, 3 冠, 4 根管內吸收, 5 根管鈣化, 6 殘根, 7 隱裂或缺損, 8 尖周病灶及根吸收, 9 牙周袋, 10 喇叭狀根尖孔或尖周陰影, 11 雙根重影, 12 根側陰影, 13 根折。
圖1 牙科X線片示意圖
1. 3 “三無”理念的實施
所謂“三無”理念就是指:“無痛、無交叉感染、無遠期功能
障礙”。如在根管治療期間,通過包括局部麻醉、準確的術中操
作和良好的術后醫囑等使患者無痛,盡量減少術后不良反應
率。無交叉感染就是指術者、術區的消毒隔離(如醫用手套,橡
皮障等) ,手術器械的消毒滅菌(如除一次性物品以外的一人一
消毒措施)等手段都是防止交叉感染的有效而必須的措施。而
周密的整體修復設計和治療方案就是避免遠期障礙的良好體
現。
1. 4 根管治療盒及必要器械
包括用于開髓(球鉆、裂鉆、髓腔安全修整鉆等) 、髓腔修整(圖2) 、根管口探查、根管長度測量(圖3) 、根管預備擴大成形(圖4) 、根管沖洗以及器械清潔擦拭棉條或紗布等。
圖2 髓腔安全修整鉆
圖3. 根管長度測量儀(Dentsp ly)
圖4 常用的根管預備擴大成形器械
2 開髓及髓腔洞形預備
對于整個治療過程,髓腔的開放及根管口入口的預備是第一步,也是重要的一步,通過開髓制洞,去除所有的髓腔牙髓組織,暴露根管口。髓腔入口的大小與形態是由根管口位置及根管解剖形態所決定,因此在開髓前就應該對該牙齒的髓腔解剖有清晰的了解,以避免出現洞型制備錯誤(表1) ;髓腔洞壁應平直光滑,以利于根管器械能順利進入,最好能夠做到不需要移動口鏡即可清楚地觀察各個根管口。理想情況下,髓腔各軸壁應基本平行,咬合面應稍張開但張開角度不應超過5°,以達到既能保證將來修復體順利就位又能提供良好的固位力的效果。為了保證擴根工具的順利進出,還應對髓腔進行充分的沖洗。總之,良好的根管入口預備是牙髓病治療成功的第一步。
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